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  核心能力为导向,循证医学为载体,终身学习为目的的医学人才培养模式研究(二)

——中美本科医师职业精神教育现状比较
陈燕玲 郑会贤 陈进 李幼平

四川大学华西医院循证医学与临床流行病学教研室(成都610041)



医生是全球公认最高尚的职业之一,被喻为白衣天使。随着社会进步和科技高速发展,知识爆炸,市场力量介入医疗体系,医疗卫生实施过程中的问题及疾病全球化所带来的压力及患者和社会对医疗服务质量越来越高的期望值,医师们越来越难以承担他们对患者和社会所肩负的责任[1]。ABIM(American Board of Internal Medicine)基金、ACP(American College of Physicians)基金和欧洲内科学联盟2002年共同发起和倡议《医师宣言》,提出了21世纪医学职业道德的行为规范和行为准则。

医师职业精神植根于不同的民族文化、传统和社会需求中,如何发展适合本国国情的医师职业精神是各国面临的新挑战。

目前我国未对医生的职业精神做出统一定义。但职业精神在国内有较深的文化积淀,既往提法主要是“医德医风”,“白求恩精神”、“医学人文”、“人文医学”及中医“大医精诚”等[2]。1988年12月15日卫生部发布的《医务人员医德规范及实施办法》明确指出了医务人员医德和7条规范[3]。

医师职业精神教育贯穿于医学生的在校学习及其后的医疗生涯全过程。本科医师职业精神教育作为医师职业生涯的起始点,是医师职业生涯的基础。有研究表明执业医师非职业道德的行为与其在校期间的不良行为密切相关[4]。因此,要提高医疗行业职业精神必须重视医学生职业精神教育,并将其纳入医学生学校教育体系。

1  美国职业精神教育状况

20世纪70~80年代就开始,美国学者开始研究医师职业精神教育,主要涉及职业精神定义、内容、教育和测评。美国医师职业精神教育的特点可以归纳为以下几个方面:

1.1体制支持

健全的教学体制是医学生职业精神教育的保障。医学院从招生开始就为提高整个医疗行业的职业精神做准备。美国医学教育为研究生培养模式,学生需经过本科学习毕业后才能进入医学院校学习,2004年医学教育联络委员会(LCME)就要求医学院必须选拔那些睿智、正直、个人品质和情感方面符合成为合格医生要求的学生[5]。多数学校将职业精神课程纳入正式教学计划,组建相关机构和专业人员,如职业精神发展办公室和学生职业精神发展咨询委员会[6]。1999年全美125所医学院的调查显示,89.7%学校开设了职业精神相关课程[7],学校十分重视职业精神课程的改革。2005年,美国芝加哥大学普里茨克医学院推出职业精神教育设计,提高医学本科生对职业精神问题的认识和执业能力[8]。2007年美国医学教育联合会(LCME)要求所有认证医学院校在2008年7月前应确保建立“促进医师职业品质发展的医学生学习环境”。

1.2  课程与教学。首先是注重教师培训,McGill University专门培训从事职业精神教育的教师,内容包括职业精神教育教学内容、教学方式、方法和效果评估[9]。学校课程的设置重视医学人文课程,注意理论与实践结合,如医学人文课程占总学时的比重多达25%[10],课程包括理论和技能两部分。理论部分有神学与健康、医学史学、医学与文学、医患关系、医患沟通、伦理学与职业精神、医学史等多种课程[11]。同时针对学生职业价值形成时期不同情况进行实践训练。入学后前两年着重在早期接触临床和以课程模块形式教育和培训一些临床工作技能,包括医患沟通、医学伦理学、医学社会学、医事法学等。学生入校宣誓后马上设置医患沟通课程,由临床教师带队的学习小组或学生自己早期接触临床,关注慢性病患者等[12,13]。同时注意在基础科学课程如解剖课中灌输职业精神[14]。教学方式多种多样,有互动讲座、小组讨论、案例分析、角色扮演、影视欣赏、PBL等[15]。课程设置和教学方式都以更有益于学生了解职业精神实质,防止理论与实践脱节,使学生明确自己的职业价值和未来职业过程的目的。2001年AAMC的毕业生问卷报告显示,学生认为人文科学非常重要的比例,从1999年的12.8%上升到2001年的14.3%[16]。

1.3  职业精神测评。重视结果测评是美国职业精神教育的又一特点。2002年,AAMC与NBME合作会议,为职业精神的教育研究、测评和促进职业精神教育提供一个指导方案,提出包括一个六方面操作性强的定义,包括专业水准、诚信、职责、利他主义、尊重及其他人道主义精神、荣誉和正直[17],便于测评过程直接使用。评估方式系统全面。医学生入学后不同时期,由不同评估者进行评估,并建立档案。评估方法包括:教师评价、同辈评估、学生自评、客观标准化临床考试、事件报告、标准化病人评价、360度评价和对问题学生的长期观察等[9,18]。应用最多并较规范的有教师评价,同辈评估和学习档案。

教师评价是通过教师观察学生职业行为,评估和报告危机事件。教师按要求对是否发生过某种特定行为,表现的质量及表现是否与特定目的相适应等做出评判。新墨西哥医学院开发了一个评估表,将学生多个职业特性作为指标,包括为人是否诚实、正直、行为是否稳重、可靠,有无责任心、自我评价、人际沟通技能,是否尊重患者及同事等[19],主要是为了记录学生的问题。美国加州大学旧金山分校于1995年采用该体系,通过长期观察学生的职业道德行为表现后做出评估,根据具体不良行为扣减相应学分,纠正学生的不良行为。

同辈评估有同辈评级、同辈提名、同辈排名、同辈投票及定量评估等。主要针对非技能方面的特征:正直、责任感、尽职尽责、关注自我完善、关注专业进展、医患关系良好、同情心、同理心、尊重他人、人际关系、沟通技巧,及对疾病的社会心理层面的理解。同辈评估的优势在于同辈的独特视角,评估者不仅可以观察不同对象,且同一对象可得到不同评估者的评估结果[20]。特点:①同辈对彼此的行为有独特的了解;②同辈能准确的认识并解释彼此的行为;③需要通过评估改进评估对象的行为[21]。同辈评估可以作为其他评估方式的补充。ABIM医师资格复审的其中一项考核内容就是通过同辈评估来评价执业医师。学习档案,指学生自己有意收集证据,记录和反省其在所选择领域中的进步和成就。

学习档案不仅是成就的档案记录,也是反思的手段。非常适用于复杂的多方面的技能和能力,包括职业素养在内的形成性评估和总结性评估。能用于从医学院到继续医学教育的医学培训和实践的每个阶段。

上述评估方式部分已经发展成评估体系,如教师报告体系、校方报告体系和危机事件评估体系。通过评估医学生在校期间的职业道德状况,使学生认识到作为一名医学生所肩负的重任及期望[22]。

2  国内医德教育状况

我国一向重视医学生医德的培养,1991年国家教委高教司颁布的医学生誓言,是我国医学生进入医学院校后接受的最基础的职业精神教育。1999年实施的《执业医师法》对医师职业道德和职业素质提出了具体要求,但更着重于医师个人的职业道德修养,缺乏整个行业的全面、系统的职业精神培养。2007年卫生部提出医务人员岗前培训中开展职业道德教育的时间不少于培训时间的1/3;岗前培训考核合格者方可上岗;并在转正前作出评价。2008年教育部、卫生部根据我国医学教育的实际情况,参照国际医学教育标准,制订《本科医学教育标准》,明确指出医学毕业生思想道德和职业素质必须达到12条要求。

国内职业精神教育与美国相比有很多不足:

(1)医学生医师职业精神缺乏一可操作的定义,无论《医师宣言》或《医德医风规定》,都过于笼统。《医德医风规定》主要针对执业医生,内容20多年从未修改,无法满足新的社会需求。医学教育需要通过目标和结果来确定教学内容,目前对本科生的教育标准,医学教育全球基本要求(GMER),第一条就提出职业价值、态度、行为和伦理,但是目前国内尚缺乏明确定义。

(2)课程不系统,课时数量少。除政治课外,目前国内医德医风教育和人文社科教育都过度依赖医学伦理学一门课程的学习,忽略了其他课程如医学史,医事法律等课程的作用和价值。课时数量更是偏少,原北京医科大学等12所院校7年制临床医学专业的教学计划中,设置人文类科目最多7门,占总科目数11.72%,医学人文科目最多3门甚至不设置[10]。职业精神教育应该是一个系统的课程体系,浙江大学提出的人文社科课程体系较全面,但也主要是理论体系。医学生应该属于一种职业形成的过程性教育,需要教给他们的不仅是理论知识。有学者提出,在医学专业本科课程中增设人文医学执业技能必修课,从理论和实践两个层面培养医学生的人文精神(包括医师职业道德、医患关系与医患沟通、医事法律)[23],这种方式应该是解决目前状况较适用的方式。2008年《本科医学教育标准——临床医学专业(试行)》教育计划中,也提出必须安排行为科学、人文社会科学及医学伦理学课程,包括心理学、社会医学、医学社会学、医学伦理学、卫生经济学、卫生法学、卫生事业管理,文学艺术类、医学史等内容[24]。

(3)教学方式单一,虽然教师注意在教学过程中采用一些其他方式,如案例讨论,视频教学等方式,但仅为少数。虽然注重临床期学生医德医风的教育,但忽略临床前期的教育,单纯理论教学,没有相应测评,无法明确把握学生发展情况,无法预见教育的最终效果。《医学伦理学》授课教师必须立足于医学生学习、生活实际,结合时代特征,在讲授书本知识的同时充分结合事例、论文、评论、电影等多渠道向学生传达更新的信息[25]。《标准》提出医学院校必须积极开展以“学生为中心”和“自主学习”为主要内容的教育方式和教学方法改革,注重批判性思维和终身学习能力的培养,关注沟通与协作意识的养成,这一点在职业精神教育中尤其应该注意。

(4)测评方式不合理,多采用期末考核的形式,方式单一,如解答题或论文形式,对一些技能如沟通技能等的考核,国内基本未见相关报告。

(5)教育研究,国内医德医风教育研究文献数量不少,但多为个人经验陈述,专家述评等,少有对照研究。对课程改革过程描述简单,可直接借鉴使用的数据较少。

职业精神教育有几个重要的原则需要注意:体制支持、认知基础、学习实践、长效机制、角色模式、师资培养与发展、测评标准体系、教学环境[26]。国内职业精神教育也应该遵循这样的原则,应特别注意学习实践和持续性教育,职业精神教育的起点可以定为入校宣誓,但终点应该是持续职业终身。目前师资队伍的结构、知识和能力建设十分重要,需要不同专业背景不同经历的教师,如临床医师和医学院教师及其他一些社会人士。职业精神测评更是需要大力研究的内容,包括检验临床知识的方式描述中不合现实需求的内容均需要改进。以职业精神为核心的评估方式,并将评估与职业生涯结合,以评促学,真正对医学生和医生的职业精神起作用。



【参考文献】

1.无.新世纪的医师专业精神——医师宣言.中国医学伦理学,2006,19[6]:29-29,31.

2. 孙福川.伦理精神:医学职业精神解读及其再建设的核心话语.中国医学伦理学,2006,19(6):13-17,40.等。



收稿日期:2010–03–02中国循证医学杂志2010,10[4]



CJEBM教育与争鸣基金资助:四川大学8年制教改项目/循证医学国家级精品课程/循证医学国家级教学团队/CMB医学研究与发展项目(项目编号:00721)。



作者简介:陈燕玲,女(1984年~),在读硕士研究生,以循证医学及临床流行病学为主要研究方向。Email:chenyanling3309@163.com 通讯作者,Email:ebm_chenjin@126.com。



 
     
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